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连续性血液净化治疗对多器官功能障碍综合征患者 细胞因子的影响

时间:2015-02-27 来源:未知 作者:lilei 点击:加载中..
  

  mods病情凶险、治疗复杂、病死率高,是危重患者死亡的重要原因之一【1】。本试验通过连续性血液透析滤过(cvvhdf)治疗mods患者,探讨cvvhdf对mods患者器官功能、血流动力学、细胞因子的影响,更科学的反映cvvhdf在治疗mods时对机体免疫系统的影响,为临床防治mods探索新的方法和治疗时机【2】。

  1.资料和方法

  1.1临床资料:2012年1月至2014年1我院收治的30例mods患者,其中男21例,女9例,年龄20-78岁,平均年龄45.5岁,原发病有糖尿病肾病、慢性肾小球肾炎、冠心病、药物中毒、感染性休克、心力衰竭。mods诊断标准【3】:出现2个或2个以上器官衰竭者诊断为mods,呼吸功能障碍标准: pao2<8kpa(60mmhg); 肝功能功能障碍标准: 丙氨酸转氨酶(alt)>2倍对照值; 肾功能障碍标准: 少尿,血尿素氮(urea)>2倍对照值; 胃肠道功能障碍标准: 黏膜出血、糜烂、应激性溃疡形成。

  1.2分组标准及治疗方法

  1.2.1所有患者均进行呼吸机辅助呼吸并常规给予控制感染,营养支持以及呼吸、循环等器官功能支持治疗,其中17例患者同意联合血液净化治疗(为cvvhdf组),其余13例患者拒绝血液净化(为mods组),治疗仅给予上述常规内科治疗。

  1.2.2 cbp方法:采用prisma-tm型智能化床旁肾脏替代治疗机(瑞典),选用强吸附性、高通透性的聚丙烯腈膜an-69型滤器,膜面积为0.9 m2,可滤过分子的范围20-30000d;除5例慢性肾衰竭患者使用原有的动静脉内瘘为血管通路外,其余12例采用右侧颈内静脉或股静脉留置单针双腔导管建立血管通路, 血流量为150-220ml/min,透析液流速为2500 ml /h,置换液流速为2000ml/h,进行前稀释连续性静脉-静脉血液透析滤过(cvvhdf)治疗;抗凝方法:无肝素者应用含5000u/l肝素的等渗生理盐水1.5 l预冲;采用滤器前肝素抗凝法,开始治疗后给予肝素首剂1000 u/kg,然后以2 ku/h的速度持续静脉泵入。

  1.3检测指标与方法

  1.3.1 严密观察两组患者呼吸、血压、心率等生命体征(至少每30分钟一次);两组患者各时间点监测血常规、肝肾功能、电解质、血气分析等。

  1.3.2 细胞因子检测:分别检测两组患者治疗前3天0h、2h、6h、12h时血清中

  tnf-α、il-8、il-6、il-10浓度变化(采用elisa方法)。

  1.4 统计学方法:测定结果采用spss13.0软件包统计学处理,数据以均数±标准差(x±s)表示, 不同指标各时间点两组比较采用成组t检验,如方差不齐则采用两样本的t'检验。治疗前后采用重复测量资料方差分析,p<0.05被认为有统计学意义。

  2 结果

  2.1 生命体征 治疗过程中,患者生命体征趋于平稳,血流动力学稳定,心率逐渐下降,血压波动较小;mods组平均动脉压明显下降,到后期 map呈进行性下降,明显低于试验前(p<0.01);cvvhdf组采用透析治疗过程中,map基本保持在正常水平,尤其在6h、12h时间点显著高于mods组,差异有统计学意义(p<0.01)(见表1)。

  2.2血浆中各种细胞因子浓度的变化:cbp治疗开始后血浆il-6、il-10明显下降, 6h、12h时间点显著低于对照组,差异有统计学意义(p<0.01);治疗后血浆tnf-α浓度无明显变化,两组间各时间点相比差异无统计学意义 (p﹥0.05) (表2)。

  表1 cvvhdf组和mods组map、hr指标变化(

  )

  table1 changes of major organs function in cvvhdf group and mods group

  index

  group

  n

  t1

  t2

  t6

  t12

  hr(min)

  cvvhdf

  17

  119.6±7.7

  93.0±14.0

  85.9±13.4▲

  80.5±28.7▲

  mods

  13

  114.6±10.5

  119.4±12.3☆

  109.0±22.8☆

  120.8±7.8★

  map(mmhg)

  cvvhdf

  17

  67.6±12.4

  52.8±9.6

  56.4±9.0▲★

  60.1±13.0▲☆

  mods

  13

  58.2±13.2

  50.2±11.4

  50.8±26.0☆

  41.0±18.7☆

  △ p<0.05,▲ p<0.01 vs. mods group ☆ p<0.05 ★ p<0.01 vs. t1

  表2 cvvhdf组和mods组il-6、il-10变化(

  )

  table2 changes of plasma cytokine concentration function in cvvhdf group and mods group

  index

  group

  n

  t1

  t2

  t6

  t12

  il-6

  (pg/ml)

  cvvhdf

  17

  115.6±35.4

  86.7±33.3

  120.8±65.7▲

  78.6±35.2▲☆

  mods

  13

  106.6±42.8

  95.9±33.4

  369.6±184.8☆

  336.3±138.1☆

  il-10

  (pg/ml)

  cvvhdf

  17

  90.4±113.4

  52.4±37.6

  89.5±61.6▲

  82.8±49.9▲

  mods

  13

  81.9±81.8

  91.6±51.1

  438.8±218.2

  338.4±192.9

  △ p<0.05,▲ p<0.01 vs. mods group ☆ p<0.05 ★ p<0.01 vs.

  3.讨论

  近年的研究表明,机体免疫反应失衡在mods发生、发展中起着非常关键的作用,炎症反应和抗炎症反应程度加重不能保持平衡,引起过度炎症反应和(或)免疫抑制,两者的最终结果均可能导致mods发生,因此重建机体免疫内稳态将成为mods防治的发展方向。从上世纪70年代kramer连续性血液净化开创以来[4],该技术在临床上获得了日益广泛的应用,cvvhdf技术作为一种血液净化方式,理论上可以非特异性主动清除炎性介质,重建机体的免疫平衡,这是mods中的应用cvvhdf主要理论依据。

  本研究结果表明,本组17例血流动力学不稳定的mods患者,采用cvvhdf治疗后,hr 、map明显改善,器官功能好转,考虑与血液净化清除体内毒素、改善血流动力学有关。

  tnf-α是多种炎性介质复合网中的中心环节,是引起多种细胞因子和炎症介质失控性释放导致sirs的关键细胞因子[6]。il-6是一种前炎症介质,主要由单核细胞在il-1、tnf-α、内毒素等诱导下产生,介导炎症反应,组织器官损害等病理生理过程[7]。il-10是重要的免疫负调节因子和抗炎介质,可显著抑制单核细胞合成、释放致炎介质,如tnf-α、il-6等,能减轻全身炎症反应和多脏器损害,在mods发病过程中对机体起保护作用[9]。

  本研究中 mods组il-6、il-10水平呈进行性升高并保持在较高水平,随着病情进展为之前的3倍;cvvhdf治疗后,各时相血浆中il-6、il-10水平明显下降,二者在两组间比较均有显著性差异。cvvhdf治疗能有效降低血浆中细胞因子il-6、il-10水平,表明cvvhdf治疗通过对流机制可以有效清除血浆中的il-6;血浆tnf-α水平在mods组明显上升, cvvhdf治疗过程中仍保持在较高水平,两组间比较无显著性差异。

  机体内存在促/抗炎细胞因子的平衡,只有两类细胞因子保持在一定范围内时,机体属于内稳态,才有利于炎症的恢复。il-10/ il-6比值在某种程度上代表了促抗炎反应的力量对比。尽管mods组和cvvhdf组间,il-10/ il-6各时间点相比无显著差异(p﹥0.05)。但cvvhdf治疗有效降低血浆中细胞因子il-6、il-10水平。故 cvvhdf通过削弱血循环中促炎性介质和抗炎性介质两种物质的峰值浓度,来降低炎症反应和免疫抑制状态,重建机体免疫系统内稳状态。

  因此,cvvhdf良好的临床效应,可能并不是限于其清除某一种或几种细胞因子或炎症介质,而是与其改善肾功能,纠正低血压、低氧血症,清除毒素,稳定内环境以及对众多细胞因子的双向清除作用致机体全身炎症反应综合症/代偿性抗炎症反应综合症失衡点下移,缓解炎症瀑布有关。用这种整体观来探讨cvvhdf对机体的综合影响将有助于理解mods整体的治疗,进一步探讨提高抢救成功率的途径。

  参考文献

  [1] ronco c,cruz d,bellomo r.continuous renal replacement in critical illness[j].contrib nephrol,2007,156:309-319.

  [2]陈继红,张建龙,李玉芳.连续性血液净化对多器官功能障碍犬重要组织器官的保护效应[j].中华创伤杂志,2008,24(11):918-921.

  [3]周巧玲,成小苗,杨敬华,等. 连续性肾脏替代疗法对多器官功能障碍综合征患者血浆白介素6、10水平的影响. 肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15:229-232.

  [4]bellomo r, tipping p, byce n. continuous veno-venous hemofiltration with dialysis removes cytokines from the circulation of septic

  patients. crit care med,1993,21:522-526.

  [5] kellum ja,johnson jp,kramer d,et al. diffusive vs convective therapy: effect on mediators of inflammation in patients with severe systemic inflammatory response syndrome. crit care med,1998,26:1995-2004.

  [6]谢红浪,季大玺,龚德华,等. 连续肾脏替代治疗对外周血细胞因子的影响. 肾脏病与透析肾移植杂志,1999,8:99-103.

  [7]安友仲.icu危重患者的血液净化治疗—从肾脏替代到多器官功能支持[j].中国血液净化,2007,6:584-586.

  [8] hawkins dl,mackay rj,mackay sl,et al. human interleukin-10 suppresses production of inflammatory mediators by lps-stimulated equine peritoneal macrophages. vet immunol immunopathol, 1998,66:

  1-10.

  [9]余晨,刘志红,陈朝红,等. 连续性血液净化对血浆细胞因子水平的影响及其清除机制. 肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13:401-413.

  [10]高渝峰.连续性肾脏替代疗法治疗多器官功能障碍综合征临床观察[j].中国医药,2008,3(11):697-698.

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