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从肾脏角度认识全身炎症反应

时间:2015-02-27 来源:未知 作者:lilei 点击:加载中..
  

  1991年美国胸科医生学会与危重感染急救医学(accp/sccm)在芝加哥联合召开的讨论会上进一步确认全身炎症反应综合征(sirs)的概念[1]。sirs是由感染或非感染因素刺激宿主触发炎症过度反应的结果,这些因素刺激宿主免疫系统,释放体液和细胞因子,对血管张力和渗透性产生影响,导致微循环障碍、休克或器官衰竭,即多器官功能障碍综合征(mods)。sirs是mods的必经之路,而mods是sirs的必然发展结果。

  细胞因子是全身炎症反应综合征的重要介质[2]

  在sirs和败血症以及继发组织损伤时,释放一些不能控制的细胞因子进入循环,引起血液动力学不稳定、广泛的组织损伤,导致内脏器官的炎症反应。在此过程中,细胞因子起信息分子作用,发出不同的细胞反应信号,引起细胞和体液反应。从单核细胞、吞噬细胞和其它细胞释放细胞因子后,通过与初始信号传递受体结合生成第二信息,引起细胞间信号效应,包括重要酶的磷酸化,影响细胞行为基因产物的表达或失活。细胞因子显示十分广泛的特性,包括能启动细胞因子及其网络系统活化,调节受体结合能力。特别在sirs和器官障碍的发生机制上,细胞因子的特殊作用是多方面的,因为细胞因子显示出基因多态性和多效性。有趣的是,sirs也伴有释放相反作用的炎症分子、可溶性肿瘤坏死因子受体(stnfr)、il-1受体拮抗物(il-1ra)和il-10,参与调节细胞因子释放与促炎症因子和抗炎症分子的平衡,可能对炎症反应的严重性起决定性作用。

  全身炎症反应综合征和败血症的发生机制

  败血症的临床特点是宿主对感染刺激过度反应的结果,尽管体内防御机制对机体是有益的,能中和侵入的微生物,清除损伤的细胞和修复破坏组织,但过度的活化可能是有害的。近来研究表明,sirs的关键步骤是感染损伤:如内毒素、外毒素、革兰阳性(g+)细菌细胞壁成分、病毒和真菌;以及非感染性损伤:细胞碎片、补体成分、免疫复合物等都可以刺激宿主免疫系统,产生一些重要的介质,如激肽、血小板活化因子(paf)、no、活性氧自由基和其它介质,它们能影响血管张力和渗透性,引起微循环障碍,最后导致休克和器官衰竭。sirs是源于各种损伤引起的全身炎症(inflammation)反应,而败血症仅限于是感染(infection)所引起的反应。败血症和sirs初始相特点是生成一些过量的促炎症体液介质,属于细胞因子网络、补体系统、凝血和纤溶系统。同时还有一些中性粒细胞、单核细胞、内皮细胞和宿主反应系统的其它细胞活化。体液和细胞炎症介质活化,损伤内皮细胞,导致内皮功能障碍,刺激血管活性介质合成。这些介质特点是使血管收缩(内皮素-1)或扩张血管(pgi2,no),常伴随败血症性休克。内毒素和细胞因子引起no合成不仅导致严重低血压,降低对血管收缩物质的反应性,还能抑制重要的细胞呼吸酶。由于内皮细胞和吞噬细胞增加粘附分子的表达,加重由多形核白细胞(pmn)介导的组织损伤。活化的白细胞在接触内皮细胞时,释放毒性氧自由基、溶酶体蛋白酶,因此促进血管渗透性,引起毛细血管漏出增加,形成间质水肿。由于毛细血管渗漏和供氧障碍,致持续性低血压,并伴有微循环障碍,引起组织低灌流和低氧血症。如果这个过程不中断,将导致急性肾功能衰竭(arf)、心血管和肺功能不全,最后发生多器官衰竭。

  sirs和败血症是一种对刺激因素不能控制的炎症过度反应过程,最终引起器官衰竭或死亡。有证据表明,与损伤刺激反应平行的还有一种抗炎症反应,称为代偿性抗炎症反应综合症(cars)。已明确cars的重要介质,如il-4,-10,-11,-13、转化生长因子-β(tgf-β)、克隆刺激因子(csf)、stnfr、il-1ra。研究表明某些介质,特别是白介素对单核细胞影响较大,表现抗原提呈作用,抑制t-和b-淋巴细胞活化,包括t-淋巴细胞特异性抗原增生,将引起免疫抑制。事实上,这些介质都能下调自身的合成,如果机体代偿性抗炎症反应不足,则临床将表现增加对感染的易感性。如果促炎症介质与抗炎症介质之间不平衡,则将出现sirs或cars。已证明,持续存在高浓度促炎症介质与抗炎症介质将预示不良的后果。当sirs为主时,抗炎症治疗是有益的,当casr占优势时,刺激免疫系统产生粒细胞刺激因子、干扰素-γ、il-13是有帮助的。所以辨认在哪个过程(sirs或cars),采取不同治疗措施是至关重要的。

  肾脏是全身炎症反应综合征和败血症休克的靶器官[3]

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